Dragi pacienti, v nadaljevanju novice vam predstavljamo pogoje za izdajo bolniškega staleža za spremstvo.

Prosimo, da preden prosite za omenjeni stalež preberete ali vam le ta sploh pripada in v kakšnem obsegu.

Spoštovani,

Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) je pri pregledu števila izgubljenih dni v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja zaradi spremstva zavarovane osebe na poti do izvajalca zdravstvenih storitev (razlog začasne zadržanosti od dela na eBOL 09-Spremstvo) med drugim preverjal tudi izpolnjevanje rubrike 10 ZADRŽANOST OD DELA na eBOL. Izbrani osebni zdravnik v primeru spremstva to rubriko namreč lahko izpolni na način, da je zavarovana oseba zaradi spremstva upravičena do zadržanosti od dela v polnem ali krajšem delovnem času. Če gre za zavarovanca s polnim delovnim časom, ki zaradi spremstva dela krajši delovni čas, se rubrika 10 izpolni na način, da se vpiše število ur, za katere je zavarovanec v skladu z oceno osebnega zdravnika oziroma na podlagi odločbe imenovanega zdravnika oziroma zdravstvene komisije zadržan od dela. Navedeno pomeni, da osebni zdravnik ali imenovani zdravnik priznata spremstvo le za toliko časa, kot je potrebno, da se določena zdravstvena storitev opravi, s tem, da je pri tem treba upoštevati tudi ure, ki so potrebne za prihod z dela oziroma na delo. Torej spremstvo ne pomeni avtomatično odsotnost z dela za cel delovni dan, ampak bolj običajno samo za določene ure. Upoštevati je potrebno običajen čas potovanj. Pri pregledu, v koliko primerih je bilo v rubriki 10 na eBOL izpolnjeno za polni oziroma krajši delovni čas, je bilo ugotovljeno, da izvajalci ravnajo različno – nekateri izbrani osebni zdravniki sploh nikoli ne izpolnijo rubrike za krajši delovni čas, nekateri so zelo majhnemu deležu zavarovancev odobrili bolniški stalež za krajši delovni čas zaradi spremstva, torej po urah, drugi izbrani osebni zdravniki pa glede na kraj in vrsto pregleda, upoštevaje pot do izvajalca in nazaj ter glede na čas, ki je potreben za prihod z dela ali na delo pravilno presojajo, kolikor ur je posamezna zavarovana oseba upravičena do spremstva.

ZZZS apelira na vse izbrane osebne zdravnike, da kritično presojajo, za koliko ur je spremljevalec dejansko upravičen do začasne zadržanosti od dela in ne odobrijo bolniškega staleža za polni delovni čas, če za to ni potrebe. Pristojni zdravnik je namreč dolžan zavarovani osebi omogočiti uveljavljanje pravic z obveznega zdravstvenega zavarovanja, opredeljene v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja in drugih predpisih s področja zdravstvenega zavarovanja. V zvezi s pravico do začasne zadržanosti od dela in posledično do nadomestila plače bi radi posebej opozorili, da se stroški za nadomestila plače iz leta v leto zelo povečujejo, zato je izjemnega pomena, da če zdravstvena storitev, ki jo mora opraviti tisti, ki spremstvo potrebuje, traja krajši čas in spremljevalcu omogoča vrnitev na delovno mesto, se začasna nezmožnost za delo odobri le v omejenem obsegu, torej po urah.

Vse navedeno velja tudi pri odobritvi bolniškega staleža zavarovani osebi, ki je morala opraviti neko zdravstveno storitev (npr. pregled ali fizioterapijo) in je izbrani osebni zdravnik presodil, da je na ta dan začasno nezmožna za delo in zato potrebuje bolniški stalež. Tudi v teh primerih je treba presoditi, ali izvedba te zdravstvene storitve potrebuje zavarovančevo odsotnost od dela v krajšem delovnem času – torej po urah ali za polni delovni čas.

Prav tako je treba opozoriti, da če zavarovana oseba opravi samoplačniško zdravstveno storitev, sama, oziroma njen spremljevalec nista upravičena do npr. povračila potnih stroškov, niti spremljevalec ni upravičen do nadomestila plače zaradi spremstva (254. člen Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja).

Hkrati bi vas radi v zvezi s pravico do spremstva opozorili, da se za otroka do dopolnjenega 15. leta starosti šteje, da potrebujejo spremljevalca na vsakem potovanju do izvajalca zdravstvenih storitev (drugi odst. 43. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju) in se torej lahko izda eBOL zaradi spremstva le ob upoštevanja pogoja starosti. Radi bi vas tudi obvestili, da ZZZS pripravlja spremembe v zvezi z izdajo eBOL za razlog 09- Spremstvo, in sicer v primeru spremstva z otrokom do dopolnjenega 15. leta starosti. Uvaja se namreč elektronsko Potrdilo izvajalca o zadržanosti od dela (ePIZ), ki ga bodo izdajali izvajalci (npr. napotni zdravniki), kjer bo otrok opravil zdravstveno storitev. Pravica do spremstva otroka do 15. leta starosti je vezana le na starost in ne na zdravstveno stanje otroka, saj je važno le dejstvo, da je določen spremljevalec spremljal otroka do 15. leta starosti k izvajalcu zdravstvenih storitev. Niti ni pomembno, ali mora otrok potovati k izvajalcu v kraj ali izven kraja prebivališča. Torej tak otrok dejansko pridobi pravico do spremstva že po samem zakonu in zanj ni treba ugotavljati zdravstvenega stanja (in posledično izdati eBOL) s strani izbranega osebnega zdravnika. Prav tako menimo, da izbrani osebni zdravnik večinoma niti ne ve, ali je otrok opravil pregled in kdo ga je spremljal. Zaradi navedenih razlogov ZZZS predlaga poenostavitev v zvezi s pravico do spremstva otrok do dopolnjenega 15. leta starosti na način, da bodo potrdilo (ePZD) o obstoju dejstev (starost, kdo je spremljevalec), ob obisku otroka izdal izvajalec, kjer otrok zdravstveno storitev opravi. Hkrati bo na podlagi tega potrdila spremljevalec pri svojem delodajalcu uveljavljal pravico do nadomestila plače. Postopek izdaje ePZD bo enak kot pri izdaji eBOL.

Zavarovanim osebam nad dopolnjenim 15. letom starosti pa spremstvo pripada le, če tako zahteva njihovo zdravstveno stanje. Ali je zdravstveno stanje zavarovane osebe tako, da potrebuje spremljevalca na poti do izvajalca zdravstvenih storitev, mora presoditi izbrani osebni zdravnik pred potovanjem. Ni namreč sprejemljivo, da se zavarovane osebe oziroma njihovi spremljevalci sami odločijo za spremstvo in nato po opravljenem potovanju zahtevajo pri izbranem osebnem zdravniku izdajo eBOL iz tega razloga. Menimo, da mora biti potreba po spremstvu oseb po dopolnjenem 15. letu starosti ugotovljena pred samim potovanjem, razen v izjemnih primerih (tako tudi sodba Vrhovnega sodišča, opr. št. VIII Ips 76/2012), pri čemer se lahko pravica odobri le v primeru, ko to zahteva zdravstveno stanje. Predlagamo, da s tem seznanite svoje paciente. ZZZS bo v začetku leta 2026 pričel z izvajanjem nadzora v primerih izdaje eBOL zaradi spremstva, kjer bo preverjal, ali je utemeljen bolniški stalež za polni delovni čas, ali bi morebiti izbrani osebni zdravnik lahko odobril odsotnost po urah, torej za krajši delovni čas od polnega ter ali je bila odobrena pravica do spremstva, čeprav je bila opravljena samoplačniška zdravstvena storitev. V primeru kršitev bo ZZZS ukrepal v skladu z veljavnimi predpisi s tega področja.

Lepo pozdravljeni.